Delayed versus early initiation of renal replacement therapy for severe acute kidney injury: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials.
Cette étude récemment publiée dans le Lancet est une méta-analyse sur données individuelles des essais cliniques randomisés évaluant les stratégies d’initiation de l’épuration extra-rénale (EER) dans le contexte d’insuffisance rénale aiguë (IRA) sévère.
En effet, le débat sur le timing de l’EER est intense : certains préconisant de débuter l’EER dès que l’IRA est sévère (stratégie précoce) tandis que d’autres estiment qu’attendre en l’absence de complication (hyperkaliémie sévère ou acidose ou congestion pulmonaire) est un meilleur choix (stratégie d’attente).
Plusieurs essais importants sur le timing de l’EER ont été publiés ces dernières années (dont l’essai AKIKI dans le NEJM par notre équipe). Les résultats de ces essais montrent qu’une stratégie retardée d’EER permet d’éviter des procédures inutiles et potentiellement dangereuses chez un nombre important de patients (sans impact sur la mortalité). Aucune méta-analyse sur données individuelles n’avait été réalisée. En effet, les méta-analyses précédentes (y compris de la Cochrane Collaboration) ont été faites sur la base des résultats globaux des essais et ont donné des conclusions parfois incohérentes.
Cette méta-analyse comprenait 9 essais (2083 patients) récents (<10 ans) avec un faible risque de biais. Elle montre avec un niveau de preuve élevé que la mortalité n’est pas réduite par une stratégie d’initiation précoce de l’EER chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë sévère. Ainsi, en l’absence d’indication urgente (complication métabolique potentiellement mortelle), l’initiation de l’EER peut être reportée en toute sécurité. Retarder l’initiation de l’EER avec une surveillance étroite du patient conduit à une utilisation réduite de l’EER, ce qui peut permettre d’économiser les ressources.
Dans le contexte actuel de crise du COVID-19, cette étude ne pouvait pas être publié à un meilleur moment car limiter la surutilisation de l’EER est indispensable pour éviter une pénurie de consommables.
